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El Indigent Care Collaboration (ICC) está compuesto de varias organizaciones independientes de salud que proveen servicios de salud a individuos que residen en los Condados de Travis, Hays, y Williamson sin consideración si el individuo tiene la manera de pagar por los servicios. Los Miembros de ICC estan listados en la hoja que acompaña esta forma. La cantidad e identidad de los Miembros de ICC puede cambiar de vez en cuando. Para mejor coordinar el cuidado de salud a individuos sin seguro, para mejorar el acceso al cuidado de la salud a individuos sin seguro, y para implementar los sistemas apropiados de manejo de enfermedades para mejorar la salud de individuos sin seguro, puede ser que los Miembros de ICC necesiten usar y compartir entre ellos la información confidencial de salud de individuos sin seguro. Se requiere autorización para poder usar y revelar información de cada individuo sin seguro o con poca cobertura (o el representante del individuo) que desea participar. Si usted está de acuerdo en autorizar el uso y revelación de información confidencial de su salud entre los Miembros de ICC, así como se presenta en esta forma, por favor firme abajo.

Yo _________________________ autorizo a los empleados de los Miembros de ICC y a los proveedores de cuidado de salud afiliados con los Miembros de ICC a usar, ceder y revelar información confidencial de mi cuidado de salud para los propósitos ya dichos, a otros Miembros de ICC, sus empleados, y proveedores de cuidado médico afiliados con Miembros de ICC.

Yo comprendo que “información confidencial de salud” incluye diagnosis, examenes diagnósticos y resultados de laboratorio, y drogas que se me han prescribido e incluye información personal (nombre, número de seguro social, dirección, número de teléfono, etc.) e información demográfica (género, raza, edad, etc.) que será encontrada en cualquier record médico de cualquier Miembro de ICC.

Yo comprendo que la información que se da puede incluir archivos de tratamiento y diagnosis para salud mental, abuso de substancias (ej:, drogas, alcohol) y/o status de VIH/SIDA. SI YO NO QUIERO QUE ESTA INFORMACIÓN SEA REVELADA, MI OPCIÓN ES DE NO FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN. Si yo firmo esta Autorización, los Miembros de ICC tendran acceso a usar esta información así como se autoriza por ley estatal y federal.

Yo comprendo que ésta es una Autorización limitada. Solo autorizo el acceso de información confidencial de salud que incluye diagnosis, examenes diagnósticos y resultados de laboratorio, drogas que me han prescribido; información personal (nombre, número de seguro social, dirección, número de teléfono, etc.) e información demográfica (género, raza, edad, etc.) que está encontrada en cualquier archivo médico de todos los Miembros de ICC.

En conformidad a los acuerdos legales entre cada Miembro de ICC y el ICC, su información confidencial de salud sera guardada en un dato de archivos de cuidado médico centralizado y será manejado por el ICC. Por medio de firmar esta Autorización, se le permite que el ICC ponga su información confidencial de salud en el internet, pero solo a los Miembros de ICC, a los empleados de los Miembros de ICC, y a proveedores del cuidado médico afiliados con los miembros de ICC para la continuación del cuidado, para manejamiento de enfermedades, y mantenimiento del cuidado de la salud, incluyendo evaluación de la calidad y mejoramiento del programa.

Yo doy mi consentimiento que esta autorización cubra a todos los miembros de ICC independientemente de cual Miembro de ICC pida que complete esta Autorización. Además, doy mi consentimiento que todos los Miembros de ICC confien en esta Autorización, a menos que y hasta que sea anulada y los Miembros de ICC han tenido un período de tiempo razonable en lo cual puedan actuar en mi anulación.

Yo comprendo que al firmar esta Autorización se puede llevar aproximadamente dos (2) semanas para que mi información médica sea disponible a los Miembros de ICC y a los proveedores de cuidado médico afiliados con los Miembros de ICC.

Yo comprendo que tengo el derecho de anular esta Autorización a cualquier tiempo. La anulación se tiene que hacer por escrito y enviada por correo o entregada en persona a:

La forma apegada a esta Autorización se puede usar para anular esta Autorización.

Yo comprendo que si entrego esta anulación, puede haber un retraso dentro del tiempo que la anulación fue recibida por el ICC al tiempo que mi información sea quitada, pero este retraso generalmente no excederá setenta y dos (72) horas.

Yo comprendo que cualquier acceso a la información puede llevar el riesgo de ser revelada de nuevo por personas autorizadas y que esta información quizas no sea protegida por las regulaciónes federales de privación. Yo comprendo que esta Autorización reemplaza y anula cualquier autorización firmada por mi con otras organizaciónes de los Miembros de ICC para el mismo propósito, uso y acceso de información de salud confidencial por los Miembros de ICC.

Yo comprendo que puedo revisar mi información de salud confidencial que ha sido compartida con otros individuos en conformidad con este acuerdo. Tambien comprendo que puedo obtener una copia de tal información y que puede haber un costo por las copias.

Yo comprendo que al no firmar esta Autorización no afecta mi habilidad de obtener tratamiento de cualquier Miembro de ICC, ni afectará mi eligibilidad para cualquier otro beneficio.

Yo comprendo que esta Autorización se vence en dos (2) años de la fecha en que yo firme esta Autorización, a menos que sea anulada por mi en escrito antes de este tiempo.

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